* TITOLO DELL'OPERA (richiesto):


NOMINATIVO AUTORE ORIGINALE:



COMPAGNIA:



TIPO RAPPRESENTAZIONE:  AMATORIALE PROFESSIONALE



INDIRIZZO:



FAX:



* E-MAIL (richiesto):



* NOME del RICHIEDENTE l'AUTORIZZAZIONE (richiesto):



NOME DEL TRADUTTORE:


DEBUTTO-CHIUSURA (specificare le date) :


INDIRIZZO DEL TEATRO:


COSTO DEL BIGLIETTO:


PERIODO IN CUI SI INTENDE RAPPRESENTARE L'OPERA:



NOME E NUMERO POSTI DEL TEATRO:



TERRITORIO IN CUI SI INTENDE RAPPRESENTARE L'OPERA:



DATA E LUOGO DEL DEBUTTO:



NUMERO APPROSSIMATIVO DI RAPPRESENTAZIONI:





ESCLUSIVA:  Si No



ALTRE INFORMAZIONI ( produzione/ regia / cast /):


 

 

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* Campi Obbligatori Richiesti

Nessuna rappresentazione può essere effettuata senza l’autorizzazione dell’autore o del suo rappresentante. Il presente questionario non costituisce detta autorizzazione.